我们应该如何选择DR？
                        北京积水潭医院放射科主任：屈辉教授
     数字化影像，是医学影像发展的必然趋势，而普放的数字化则是目前很多医院都急需解决的问题，因此，如何选择合适的DR就成为了当前许多医院都面临或即将面临的问题。有的医院以前曾经使用或接触过DR，对于DR的选择有所了解，但更多的医院没有使用过DR，对于如何选择DR这样一种新型数字化影像设备感到比较困难。
     那么，我们到底应该如何选择DR呢？首先，最基本的一点就是要根据医院的实际需要进行购买。各医院的规模不同，床位数从几十张到上千张不等，要求DR达到的功能各不相同，所以应从本医院的实际需求出发，购买适合的DR。
     当前普放的数字化飞速发展，正逐渐从CR向DR过渡，而DR的发展也非常迅速，要想选择适合本医院的DR，首先就要了解当前DR的分类。
     目前DR主要分为双板DR和单板DR两大类，其中单板DR又分为多功能型、多用型和专用型，单板多功能型DR又分为吊臂型和多功能臂型，单板多用型DR分为吊臂型和U型臂型。
     由于DR的种类繁多，医院应了解各类DR功能的主要区别才能做出正确的选择。⑴这里首先比较单板多功能型和单板多用型DR的差异（表1）：在立位及斜位投照（如投照胸片）时二者功能无显著差异，但在卧位及水平侧位投照时单板多用型DR无法完成全部部位的投照。而水平侧位投照对于翻身困难的重症病人非常重要，例如本院常见的腰椎压缩性骨折的病人，病人仰卧位投照正位像后如侧身投照侧位像，易造成脊髓损伤，侧位像应行水平侧位投照，这时单板多用型DR就无法满足投照要求。⑵其次，很多医院常认为只要“悬吊球管+立式胸片架”就是多功能DR，其实并非如此。若DR胸片架无向外伸展功能的，则无法用于全部部位卧位投照，不能称为多功能DR。例如我们工作中常要投照仰卧位双肩关节正位像，这时胸片架若无外展功能，则无法将左右肩关节同时照全，只能分别投照。⑶再次，比较单板多功能型DR的多功能臂与单板多用型DR的U型臂的差异：多功能臂呈一定弧度，立柱偏在一侧，检查床可在球管和影像板之间移动，因此可进行立位、卧位、斜位、水平侧位等任意角度的投照；而U型臂没有弧度，立柱位于正中，检查床的移动受到了立柱的限制，故无法满足水平侧位的拍摄，很多临床应用受到限制，特别是急诊病人的拍摄。
     在了解了DR的基本分类和功能后，医院应该如何选择适合的DR呢？我认为可以从以下四方面考虑：1.根据医院的病人量和工作流程选择机型。2.图像质量的考察。3.操作方便性评估。4.长期的售后维修服务。下面结合本院DR的实际使用情况分别加以论述：
1.根据医院的病人量和工作流程选择机型。各医院应根据目前病人量、登记、投照、报告的工作习惯和工作流程、是否组建PACS等实际情况选择适合的DR。以病人数量为例，病人数量多的医院，选择CR就非常不适合，难以达到卫生部对于全国满意医院普放检查速度的要求，例如本医院由于病人很多，经常影像板排队扫描还没有完毕，就超过了规定的时间，而DR由于不需要扫描影像板，速度快，更为适合。⑴对于大型综合医院DR的选择，建议选择多台单板或双板多功能DR，专机专用，同时各DR之间要做到功能互补。①专机专用：再以以本院为例，本院普放每天投照量，门诊病人约260人次，急诊病人约140人次，病房病人约80人次，复查病人约100人次，床旁胸片约20人次，特需门诊约30人次，共计约630人次。可见在本院这种大型医院，病人数量非常多，工作繁忙，因此，我认为专机专用比较好，专机专用可简化工作流程，显著提高工作效率。例如在投照腰椎和胸片时不用反复调整球管和影像板的位置，节省了工作时间，提高了工作效率，减轻了技术员的工作强度。同时由于投照部位相对固定，有助于提高技术员投照质量，保证了稳定的图像质量。②各台DR间功能互补。两台或多台DR之间要有互补作用，在某台“专机专用”的DR故障时，工作依然可以正常开展。⑵病人不是特别多但投照部位又非常复杂的综合性医院，建议选择双板DR。多年临床证实，大多数双板DR中摄影床的使用效率低，两个影像板由于不会同时使用，总有一个会被闲置，因此它对于病人不是特别多但投照部位又非常复杂的综合性医院最适用，也适用于作为冗余机型，一旦其它DR出现故障，可作为备份替代使用，但成本会较单板多功能DR高。⑶对于中型医院DR的选择，建议选择单板多功能DR，因为它性价比高，以单板价格实现了双板功能；功能完善，能满足立位、卧位、水平侧位等各种体位的投照；而且灵活性高，门诊、急诊、住院部、体检中心等各个部门都适用，今后在添加第2台DR时灵活度高。
2. 图像质量的考察。为了达到良好的图像质量，各医院选择DR时应从硬件即探测器材料和软件即图像后处理技术两方面考察。⑴首先从探测器材料考察，目前市场上的DR的根据探测器不同分为线扫描DR、低档CCD DR、高档CCD DR、低档平板DR、高档平板DR，其图像质量由低到高。其中线扫描DR和低档CCD DR的图像质量不如CR的图像质量，同时线扫描DR不能解决水平侧位的投照，因此不建议选择。平板DR是DR发展的趋势，应是各医院的主要选择，低档平板DR和高档平板DR有着显著的区别（表2、表3）。在预算允许的前提下，建议选择高档平板探测器的DR，以保证良好的图像质量。⑵其次，数字化影像的图像质量中图像后处理技术也起到很重要的作用。数字化影像的原始图像动态范围宽、对比度低，无法用于临床诊断（图1、图2）。因此，所有图像都必需经过图像后处理才能用于临床诊断。图像的后处理技术既要保持原有普放习惯的影像特性：提供希望观察的结构；恢复图像的锐利度和细节；补偿数字化平板的局限性；符合影像显示和观察的特性，又要超出原有传统技术的限制：补偿曝光错误；调整对比、增强对比度；提供更多的诊断信息。同时还要求后处理软件能设置多组影像特性曲线，可匹配不同部位，不同投照角度的需要（图3）；自动化程度高，要求至少90%的影像可直接用于诊断，而无需手动再处理；此外，如能提供自动影像增强清晰技术(或组织均衡软件)，对提高影像质量会更好，例如KODAK 的EVP软件，在影像细节中既保留了对比度又增加了宽容度，显著的提高了影像质量（图4、图5）。
3.操作方便性评估。各医院在选购DR时应评价设备的操作便捷性，操作方便的设备可极大的节约检查时间，提高检查效率，增加单位时间内的设备利用率。评估DR操作的便捷性可以从硬件和软件两方面考虑：(1)硬件方面：首先考虑病人摆位的方便性，步骤越精简越好。其次考虑DR的自动化程度，由于DR病人检查量较CT、MR的大得多，故自动化程度高的DR可提高操作人员的满意度，进而提高患者的满意度。全自动多功能臂的DR和有自动跟踪和对中功能的吊臂DR是较好的选择（表4、表5）。(2)应用软件方面，着重看是否具有中文操作界面，是否易用，是否具备图像自动后处理功能(如KODAK的Ptone能保持不同病患的影像质量达到一致)从而减少人工干并预提高了工作效率；另外，是否方便与PACS或HIS/RIS连接也是操作方便性评估的重要方面。
4.长期的售后维修服务。医院在选择DR时还要认真考察售后服务和维修，这就要求DR维修网点便捷，国内有备件库，国内有高级别的技术支持，同时公司规模和品牌也是重要的方面。“柯达专业服务”具有很高的声誉，拥有全国30个维修网点和250名专业技术人员，以其快速响应的修复和维护能力赢得了客户的尊敬，其中包括质量保证和控制、符合性测试、纠正性维护以及对其他制造商设备的全天候呼叫中心支持。“柯达专业服务”包括医院管理培训、放射医学继续教育、医疗机构工作流程改进、网络评估和设计、网络安全教育、医疗机构数据存储管理方案、系统集成服务、项目管理等，可以根据适合医院的环境、目标何预算，帮助医院将性能提高到一各新的级别。 
     综上所述，我们应该如何选择DR？现在已经有了答案。大型综合性医院最好选择多台DR，专机专用，多台DR之间功能互补；病人不是特别多但投照部位又非常复杂的综合性医院，建议选择双板DR；中等规模医院推荐单板多功能DR。各医院在选择高档平板探测器和良好的后处理软件以保证图像质量的同时，还要注意选择摆位步骤精简，软、硬件自动化程度高的DR，并仔细考察长期的售后维修服务。

表1单板多功能DR和单板多用型DR的差别

表2 DR高档平板和低档平板的差别

图1 原始图像动态范围宽，对比度低，无法用于临床诊断。

图2原始图像look-up table曲线呈线性。

图3 不同的影像特性曲线，生成不同的图像，匹配不同的要求。

图4 a骨组织细节显示清晰，软组织显示欠佳。C 软组织显示清晰，由于对比度差,骨组织细节显示欠清晰。b 应用EVP后软组织显示清晰的同时保留了对比度，骨组织细节也显示清晰。

图5 腰椎侧位在应用了EVP后在保持图像对比度的同时增加了图像的宽容度，腰椎棘突和L5/S1椎间隙清晰可见。